定位定胆软件:主動脈瘤

更新時間:2010-08-16   我有話說
熱點: 動脈瘤
  • 疾病名稱:

    主動脈瘤

  • 所屬部位:

    胸部

  • 就診科室:

    心血管內科 心胸外科 腫瘤科

  • 癥狀體征:
    頭痛 眩暈 暈厥 昏迷 胸痛 猝死 心悸 高血壓
  • 疾病用藥:
  • 疾病自測:
  • 身體檢查:
    脂蛋白a(Lp-a) 胸部CT檢查 心血管造影 腹部血管超聲檢查
  • 什么是此疾病

快3计算软件 www.teddfo.com.cn   主動脈瘤(aortic aneurysm)指主動脈壁局部或彌漫性的異常擴張,壓迫周圍器官而引起癥狀,瘤狀破裂為其主要危險。常發生在升主動脈、主動脈弓、胸部降主動脈、胸腹主動脈和腹主動脈。

  • 疾病病因

  正常動脈壁中層富有彈力纖維,隨每次心搏進行舒縮而傳送血液。中層受損,彈力纖維斷裂,代之以纖維疤痕組織,動脈壁即失去彈性,不能耐受血流沖擊,動脈在病變段逐漸膨大,形成動脈瘤。動脈內壓力升高有助于形成動脈瘤。引起主主動脈瘤的主要原因如下:

 ?。ㄒ唬┒鮒嘌不∥畛<腦?。粥樣斑塊侵蝕主動脈壁,破壞中層成分,彈力纖維發生退行性變。管壁因粥樣硬化而增厚,使滋養血管受壓,發生營養障礙,或滋養血管破裂而在中層積血。多見于老年男性,男女之比為10∶1左右。部位主要在腹主動脈,尤其在腎動脈起源至髂部分叉之間。

 ?。ǘ└腥盡∫悅范疚災?,常侵蝕胸主動脈。敗血癥、心內膜炎時的菌血癥使病菌經血流到達主動脈,主動脈鄰近的膿腫直接蔓延,或在粥樣硬化性潰瘍的基礎上繼發感染,都可形成細菌性動脈瘤。致病菌以鏈球菌、葡萄球菌和沙門氏菌屬為主,較少見。

 ?。ㄈ┠倚災脅慊鄧饋∥恢直冉仙偌牟∫蛭疵韉牟”?。主動脈中層彈力纖維斷裂,代之以異染性酸性粘多糖。主要見于升主動脈瘤,男性較多見。遺傳性疾病如馬凡綜合征、特納(Turner)綜合征、埃-當(Ehlers-Danlos)綜合征等均可有囊性中層壞死。易致夾層動脈瘤。

 ?。ㄋ模┩饃恕」嵬ㄉ酥苯幼饔糜謔芩鶇χ鞫鲆鴝雋?,可發生于任何部位。間接損傷時暴力常作用于不易移動的部位,如左鎖骨下動脈起源處的遠端或升主動脈根部,而不是易移動的部位,受力較多處易形成動脈瘤。

 ?。ㄎ澹┫忍煨浴∫災鞫鲴劑鑫?。

 ?。┢淥“ň尷赴災鞫鲅?,白塞氏病,多發生大動脈炎等。

  • 癥狀體征

  胸主動脈瘤的發現除根據癥狀和體征外,X線檢查有幫助,在后前位及側位片上可以發現主動脈影擴大,從陰影可以估計病變的大小、位置和形態,在透視下可以見到動脈瘤的膨脹性搏動,但在動脈瘤中有血栓形成時搏動可以不明顯。主動脈瘤須與附著于主動脈上的實質性腫塊區別,后者引起傳導性搏動,主動脈造影可以作出鑒別(圖1,2)。超聲心動圖檢查可以發現升主動脈的主動脈瘤,病變處主動脈擴大。X線計算機斷層掃描(CT)對診斷也有用。

 主動脈瘤

  圖1 胸主動脈瘤的后前位X線片
  示升主動脈邊緣較膨隆,主動脈增寬,食管主動脈壓跡增寬,降主動脈輪廓顯著不整齊,有多發動脈瘤形成

主動脈瘤

  圖2 胸主動脈瘤的左前斜位X線片
  示主動脈弓部上緣可見波浪狀輪廓(↑)食管隨主動脈迂曲,波浪狀邊緣代表相鄰主動脈的不規則擴張和動脈瘤

  腹主動脈瘤常在腹部捫及搏動性腫塊后發現,但腹部捫及動脈搏動不一定是動脈瘤,消瘦、脊柱前凸者正常腹主主動脈常易被捫及。腹部聽到收縮期血管雜音,可能由于腎、脾、腸系膜等動脈的輕度狹窄,也未必來自主動脈瘤,須加注意。超聲檢查對明確診斷極為重要,當前不少病例是在常規超聲體檢中發現,故此癥的診斷檢出率比過去大為提高。檢查見主動脈內徑增寬,動脈前后壁間液性平段寬度增加,如有血栓形成則增寬的平段不明顯,但動脈瘤的前后壁與心搏同步的搏動均存在,動脈的外徑仍增大,超聲檢查可以明確病變的大小,精確度達2~3mm,其范圍及形態以及腔內血栓。X線計算機斷層掃描同樣有用,尤其對腔內血栓及壁的鈣化更易發現。并能顯示動脈瘤與鄰近結構如腎動脈、腹膜后腔和脊柱等的關系。MRI檢查在判斷瘤體大小及其與腎動脈和髂動脈的關系上價值等同于CT及腹部超聲。MRI的主要不足是圖象分析費時費用高。主動脈造影對定位診斷也有幫助,但腔內血栓可能影響其病變程度的評估,但對于診斷不明確者、合并有腎動脈病變的高血壓患者動脈瘤范圍不清楚時、疑有阻塞或瘤樣病變的患者及準備手術治療者仍主張作主動脈造影。

  按結構主動脈瘤可分為:①真性主動脈瘤:動脈瘤的囊由動脈壁的一層或多層構成;②假性主動脈瘤:由于外傷、感染等原因,血液從動脈內溢出至動脈周圍的組織內,血塊及其機化物、纖維組織與動脈壁一起構成動脈瘤的壁。③夾層動脈瘤。動脈內膜或中層撕裂后,血流沖擊使中層逐漸成夾層分離,在分離腔中積血、膨出,也可與動脈腔構成雙腔結構(圖3)。按形態主動脈瘤可分為:①囊性動脈瘤:瘤體涉及動脈周界的一部分,呈囊狀,可有頸,成不對稱外凸。②梭形動脈瘤:瘤體涉及整個動脈周界。外傷性動脈瘤常呈囊狀,粥樣硬化常呈梭狀。按發生部位,主動脈瘤可分為:①升主動脈瘤,常涉及主動脈瘤;②主動脈弓動脈瘤;③降主動脈瘤或胸主動脈瘤,起點在左鎖骨下動脈的遠端;④腹主動脈瘤,常在腎動脈的遠端。涉及主動脈竇的近端升主動脈瘤常為先天性,其次為馬凡綜合征、梅毒與感染;升主動脈瘤主要由粥樣硬化、囊性中層壞死、梅毒引起;降主動脈瘤、腹主動脈瘤以粥樣硬化為主要原因。主動脈瘤大多為單個,極少數為二個或多個。隨病程發展,主動脈瘤可以發生;①破裂:動脈瘤薄弱的瘤壁受血流不斷沖擊而逐漸膨大,最后穿破而引起出血。②附壁血栓形成:瘤體膨大處血流緩慢,形成渦流,如以瘤壁內面粗糙,易有血栓形成,血栓脫落可致栓塞。③繼發感染:繼發感染使瘤壁更為薄弱,容易破裂。有時動脈瘤反復向周圍小量出血,在瘤的周圍積累多量纖維組織,形成包囊,如此則可能起?;ぷ饔靡圓恢縷評?。

主動脈瘤

  圖3 主動脈夾層動脈瘤分型示意圖

  • 檢查化驗

  主動脈瘤的檢查方法主要有以下幾種:

  (1)胸主動脈瘤的發現除根據癥狀和體征外,X線檢查有幫助,在后前位及側位片上可以發現主動脈影擴大,從陰影可以估計病變的大小、位置和形態,在透視下可以見到動脈瘤的膨脹性搏動,但在動脈瘤中有血栓形成時搏動可以不明顯。主動脈瘤須與附著于主動脈上的實質性腫塊區別,后者引起傳導性搏動,主動脈造影可以作出鑒別。

  (2)X線計算機斷層掃描(CT)對診斷也有用。胸主動脈瘤的后前位X線片示升主動脈邊緣較膨隆,主動脈增寬,食管主動脈壓跡增寬,降主動脈輪廓顯著不整齊,有多發動脈瘤形成。

  胸主動脈瘤的左前斜位X線片示主動脈弓部上緣可見波浪狀輪廓,食管隨主動脈迂曲,波浪狀邊緣代表相鄰主動脈的不規則擴張和動脈瘤

  (3)超聲檢查對明確診斷極為重要,當前不少病例是在常規超聲體檢中發現,故此癥的診斷檢出率比過去大為提高。超聲心動圖檢查可以發現升主動脈的主動脈瘤,病變處主動脈擴大。檢查見主動脈內徑增寬,動脈前后壁間液性平段寬度增加,如有血栓形成則增寬的平段不明顯,但動脈瘤的前后壁與心搏同步的搏動均存在,動脈的外徑仍增大,超聲檢查可以明確病變的大小,精確度達2~3mm,其范圍及形態以及腔內血栓。X線計算機斷層掃描同樣有用,尤其對腔內血栓及壁的鈣化更易發現。并能顯示動脈瘤與鄰近結構如腎動脈、腹膜后腔和脊柱等的關系。

  (4)MRI檢查在判斷瘤體大小及其與腎動脈和髂動脈的關系上價值等同于CT及腹部超聲。MRI的主要不足是圖象分析費時費用高。

  (5)主動脈造影對定位診斷也有幫助,但腔內血栓可能影響其病變程度的評估,但對于診斷不明確者、合并有腎動脈病變的高血壓患者動脈瘤范圍不清楚時、疑有阻塞或瘤樣病變的患者及準備手術治療者仍主張作主動脈造影。

  (6)主動脈造影對定位診斷也有幫助,但腔內血栓可能影響其病變程度的評估,但對于診斷不明確者、合并有腎動脈病變的高血壓患者動脈瘤范圍不清楚時、疑有阻塞或瘤樣病變的患者及準備手術治療者仍主張作主動脈造影。

  • 鑒別診斷

  臨床上主動脈瘤主要需與以下幾個疾病進行鑒別:

  1、胸主動脈與肺癌

  兩個疾病的癥狀相似性:咳嗽、咯血及肺部腫塊是肺癌的重要癥狀與體征,而有的主動脈瘤可致肺靜脈壓升高,使支氣管黏膜下的小靜脈曲張與破裂,導致咳嗽、咯血等癥狀。加之有些患者原本就有咳嗽病史, X線胸片上突出的主動脈瘤瘤體會被誤認為肺部腫塊。由于近些年來肺癌的發病率、病死率已穩居惡性腫瘤之首,且有年輕化趨勢,對反復咳嗽、咯血且有長期吸煙史的患者易考慮肺癌。從而導致易誤診。主動脈竇動脈瘤患者多有先天性心臟病病史。主動脈瘤位于升主動脈時,可使主動脈瓣環變形,瓣葉分離而致主動脈瓣關閉不全,出現相應雜音;動脈瘤內有血栓形成時,在相應聽診區可聞及血流雜音;膨脹的主動脈瘤可以造成局部搏動;主動脈弓動脈瘤壓迫左無名靜脈可使左上肢比右上肢靜脈壓高;主動脈擴張致脈壓增大,上述心血管系統疾病的表現可引導醫師行相關檢查。主動脈瘤還可壓迫上腔靜脈、食管及喉返神經引起相應癥狀,這與肺癌所致壓迫癥狀和體征無異,但應注意患者是否表現為體重明顯減輕或病灶明顯增大,血痰的性質及咯血的規律,有無轉移病灶,這些可提示醫師查痰中癌細胞、肺癌標志物及行增強CT或MR檢查,有助于排除肺癌的診斷。如臨床醫師忽略了有診斷及鑒別診斷意義的表現,則易致誤診。

  2、假性主動脈瘤

  假性主動脈瘤為動脈壁破裂出血,形成的壁外血腫,瘤壁無主動脈壁的全層結構,僅內膜面覆蓋纖維結締組織。多為創傷所致,好發于主動脈弓降部、導管韌帶及左鎖骨下動脈開口處。局部主動脈壁感染或術后切口滲漏也可形成血腫。CT 表現為緊貼主動脈壁的軟組織腫塊,破口未閉合時可與主動脈相通,增強后中心強化,周邊可見大量血栓形成,并可見破口。少數假性動脈瘤病人由于瘤體壓迫主干正常的動脈血管, 瘤腔內血流緩慢易形成附壁血栓造成血塊凝積和機化。在早期震顫或雜音逐漸消失有時會誤診。

  3、 腹主動脈瘤需進行鑒別的疾病有以下幾種情況:

  腹痛、休克、腰背痛是腹主動脈瘤破裂最常見的表現, 自然, 錯誤的診斷也多數與之關聯。其中最常見的誤診疾病是腎絞痛, 可占總誤診數的20% 以上。在休克癥狀缺如時, 劇烈的腰痛、腎區明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現常將醫生的思路錯誤地引向尿路結石、腎絞痛, 卻不知這些表象是因為浸泡于大量血液中的腎臟、輸尿管受到刺激, 或者腎動脈開口受到破裂, 波及而導致的。腹痛等癥狀還經常被錯誤地歸因于腹腔疾病, 如胃腸道出血及破裂、乙狀結腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹主動脈瘤破裂產生類似這些疾病的癥狀, 可能與腹主動脈2消化道瘺、瘤體內附壁血栓脫落、腸系膜下動脈急性缺血等因素有關。腹主動脈瘤破裂易被嵌頓性腹股溝疝所掩蓋而造成的漏診。腹主動脈瘤同時合并腹股溝疝和(或) 肺氣腫, 全身性結締組織發育不良和退化也許是二者共同病理基礎。當腹主動脈瘤破裂時, 腹膜后巨大血腫使腹股溝薄弱處所受的壓力驟增,導致疝內容嵌頓, 極易使醫生被表面現象蒙蔽而漏診腹主動脈瘤。

  其他較少見的需進行鑒別診斷的疾病還包括急性心肌梗死(心梗)、腹部鈍性外傷等。主動脈瘤患者常合并嚴重的動脈粥樣硬化而影響冠狀動脈血供, 心肌缺血和低血壓導致的心電圖改變,是誤診為急性心梗的主要原因。但急性心梗者多有反復發作的心絞痛史, 疼痛部位多在胸骨后或向頸部、左臂放射, 能用硝酸鹽及嗎啡緩解; 而腹主動脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛、嗎啡等鎮痛劑無效的特點。且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變, 血清心肌酶譜升高呈特定的曲線, 這些均是與腹主動脈瘤破裂的鑒別點。

  • 預防保健

  首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生(一級預防)如已發生、應積極治療,防止病變發展并爭取其逆轉(二級預防)。已發生并發癥者,及時治療,防止其惡化,延長病人壽命(三級預防)。

  • 治療用藥

  手術治療,包括動脈瘤切除與人造或同種血管移植術,對于動脈瘤不能切除者則可作動脈瘤包裹術。目前腹主動脈瘤的手術死亡率低于5%,但年齡過大,有心、腦、腎或其它內臟損害者,手術死亡可超過25%。胸主動脈瘤的手術死亡率在30%,以主動脈弓動脈瘤的手術危險性最大。動脈瘤破裂而不作手術者極少幸存,故已破裂或瀕臨破裂者均應立即作手術。凡有細菌性動脈瘤者,還需給以長期抗生素治療。對大小為6cm或以上或4cm以上的主動脈瘤均應作擇期手術治療。對4~6cm之間的主動脈瘤可以密切觀察,有增大或瀕臨破裂征象者應立即手術。

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